Ana María Cerón tiene 21 años y diez de ellos los ha vivido con anorexia purgativa crónica. De ahí toma la claridad para explicar que “los malos hábitos alimenticios pueden resultar en dos cosas: vivir o morir. Aunque es un proceso de varios años, el daño es inmediato; es cansado física y mentalmente estar pensando todo el tiempo en cómo destruirte de una forma fácil, rápida y segura”.
A pesar de que cada vez se habla más de los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA), éstos aún viven en la sombra del conocimiento popular. Son enfermedades subestimadas por la población, padecimientos juzgados y en general vistos como berrinches o caprichos de “niñas mimadas”. Se cree que un TCA se concentra en el deseo o la obsesión por una silueta, cuando la mente es el verdadero enemigo, que sólo utiliza al cuerpo como campo de batalla. Se cree que estos trastornos son un tema de vanidad, sin entender que son enfermedades que verdaderamente consumen la salud física y emocional de quienes las padecen y que utilizan lo “banal”, en un amplio sentido, como escapatoria de un problema real. Se trata de la enfermedad psiquiátrica de mayor mortalidad, por arriba de la esquizofrenia y la depresión.
En el camino a pensar a los TCA se cae en múltiples errores. Primero, se tiene la idea que una persona con alguno de estos padecimientos es una mujer que se encuentra “en los huesos”, con el único riesgo que deriva del no comer bien y bajar mucho de peso. El primer error de este enunciado evidentemente es generalizar a los TCA como enfermedades exclusivas del sexo femenino cuando, si bien es cierto que la relación de casos es de 1 hombre por cada 9 mujeres que la padecen, son enfermedades que en su origen no discriminan por géneros. Sin embargo, es importante resaltar la diferencia estadística, que denota la clara vulnerabilidad que presentan las mujeres ante estas enfermedades —rasgo que abre preguntas importantes con respecto a su tratamiento.
El segundo error, por otro lado, es el creer que los TCA son un problema de peso. Hoy en día, la estadística muestra que hay un mayor número de pacientes con TCA no restrictivos –es decir, que su consumo alimentario no es necesariamente bajo en calorías, e incluso puede ser al contrario– por lo que no es regla general que haya pérdida de peso cuando se padecen. El riesgo puede ser consecuencia de un comportamiento alimentario insano, como es el caso de la bulimia y el trastorno por atracón; tan graves como los restrictivos aunque en principio parezcan menos dramáticos.
Aun así, en el caso de los TCA restrictivos —como la popular anorexia nerviosa—, el bajo peso tampoco es evidente a simple vista. Ya sea porque el modelo estético ideal que se promueve hoy es bastante similar al de un peso bajo (e inclusive menor), o porque verdaderamente creemos que una persona debe verse “casi esquelética” para padecer de bajo peso. En todo caso, el hecho de que alguien no sea “impactantemente” delgado no asegura que se encuentre en un peso sano o, peor aún, que se encuentre libre de un TCA. Recordemos que, como su nombre lo dice, los TCA son trastornos de conducta, no trastornos de peso.
La primera consecuencia de estas valoraciones es que subestimamos el número de personas con TCA porque no encontramos a gente que nos parezca increíblemente delgada todos los días por la calle. Y esta subestimación tiene implicaciones en la falta de interés por investigarlos a detalle, prevenirlos y atenderlos.
La culpa al cuerpo
Para entender a los TCA es necesario conocer sus causas, que no se limitan al deseo de un estilo de cuerpo, como ya se dijo, sino a una combinación de factores psicológicos, familiares, genéticos y sociales que simplemente se llevan al cuerpo.
En la esfera psicológica, las alteraciones pueden ser varias: padecimientos o rasgos de la personalidad que le anteceden, como altos niveles de ansiedad, depresión, perfeccionismo, obsesividad, baja autoestima, la falta de autoeficacia, insatisfacción corporal, entre otras cosas, que hacen vulnerable a cualquier persona. A éstas podemos añadir la dificultad de una dinámica familiar hostil, críticas, agresiones, abusos o cualquier tipo de alteración en el núcleo familiar. En algunas teorías psicológicas, los TCA se consideran el síntoma de una “familia enferma”, haciendo notar que la persona no es “la enferma”, sino que en esta persona se expresa la problemática familiar. Finalmente, si consideramos estos factores a la luz de la violencia social que se ejerce en la actualidad contra los cuerpos “gordos”, (que muchas veces son cuerpos con peso sano, pero considerados de esta forma) estigmatizados, calificados de poco estéticos y etiquetados como faltos de voluntad e incapacidad de lograr objetivos aunados a la idealización de la delgadez –que promete perfección, pertenencia y éxito–, entonces se consolida la combinación perfecta para idealizar el hecho de que la solución a todos los problemas se encuentre en un sólo campo: el cuerpo. Se parte de vulnerabilidades intangibles y posiblemente difíciles de manejar para llegar a un terreno físico, modificable y medible como el peso. Sobra decir que si, además una persona tiene predisposición genética por padres que reportan particularmente TCA, depresión o adicciones, el riesgo de desarrollarlo se vuelve cada vez mayor.
Parece más fácil poner toda nuestra atención en culpar e intentar cambiar a un cuerpo, que afrontar problemas emocionales, familiares y sociales. Es “menos doloroso” obsesionarse con un cuerpo o un peso, que atender los problemas de fondo, razón por la cual debemos entender a los TCA como enfermedades multifactoriales y por lo que tendrían que ser tratadas de la misma manera. El error que muchas veces se comete es atender al cuerpo, cuidar todos los síntomas ocasionados a raíz de las malas conductas alimentarias tales como la pérdida de peso y menstruación, las arritmias cardiacas las enfermedades digestivas y demás síntomas que, de no ser corregidos a tiempo, pueden tener consecuencias fatales. Sin embargo, la delgadez extrema, el sobrepeso, la obesidad y las conductas alimentarias patológicas no son el verdadero problema, sino meros síntomas. Por ello es importante atender todas las comorbilidades —enfermedades originadas a raíz del trastorno— sin olvidar que si las causas que lo originaron no se tratan a la par, éste se seguirá alimentando de la fuente del problema. Por eso hoy se buscan tratamientos interdisciplinarios, en los que se cuente con un equipo conformado por psicólogos que puedan trabajar con todos los aspectos psicológicos implicados en el desarrollo de la enfermedad, psiquiatras que puedan valorar la necesidad del uso de medicamentos, nutriólogos que permitan la recuperación de conductas alimentarias saludables y médicos especialistas para tratar las comorbilidades desarrolladas.
Tratamiento de lujo
Para lograr un tratamiento psicológico óptimo se requiere de un cerebro funcional que esté nutrido y sano mientras que, para modificar los hábitos alimenticios, se debe buscar que la mente se disponga a generar los cambios de conducta alimentaria necesarios. Por eso cada una de las áreas antes mencionadas es indispensable, pero la atención de especialistas de distintas áreas hace que el tratamiento de los TCA sea costoso.
En casos sumamente agudos, en los que las comorbilidades son de alto riesgo como la desnutrición severa, los bajos niveles de electrolitos (sales), deshidratación o presión arterial muy baja, se recomienda la hospitalización del paciente para evitar un posible paro cardiaco o respiratorio. En estos casos, el costo del tratamiento claramente aumenta de manera exponencial. Y continúan aún una vez que los signos se encuentran fuera de riesgo de muerte, pues en general es necesario canalizar al paciente a una clínica de internamiento en donde se hospeda por tiempo indefinido en lo que se establece una mejora de su conducta alimentaria, se aísla del ambiente que permitió el desarrollo de la enfermedad y al mismo tiempo recibe tratamiento interdisciplinario. Conforme evoluciona el paciente, se transita a un tratamiento ambulatorio, en el cual éste ya no está internado pero el resto de los servicios de atención se mantienen activos. Al regresar a las condiciones originales, en donde el paciente se enfrenta de nuevo a los ambientes y dinámicas en las que se desarrolló la enfermedad, el tratamiento integral busca que se mantenga la recuperación y siga mejorando.
El tiempo de recuperación varía dependiendo de la evolución de cada persona, lo cual implica un gasto de recursos indefinido destinado al monitoreo de 24 horas según lo requiera el paciente, a la atención de un nutriólogo que revise las conductas alimentarias y el peso, al tratamiento psicológico a nivel individual, grupal y familiar, al psiquiátrico con el uso de medicamentos correspondiente, a la realización de estudios clínicos de seguimiento, la revisión de especialistas encargados de ver las enfermedades secundarias al TCA padecido, entre todos los otros gastos que imaginamos que puedan surgir. La inversión para la recuperación de un paciente con un trastorno alimenticio se vuelve un lujo que definitivamente no todos pueden costear.
“Los costos de las consultas en los centros médicos particulares, además del tratamiento farmacológico, son muy elevados”, dice Ana María Cerón. “Por eso las personas se ven obligadas a acudir a lugares públicos para recibir atención médica inmediata. Esto para enfrentarse a la gran sorpresa de que en el Hospital de atención público al que llegué el 10 de Enero del 2016 a buscar esta atención, no me daría cita para iniciar un tratamiento sino hasta el 05 de Noviembre”.
¿Quién se recupera?
Hasta el 2009 se tenían reportadas un total de 38 clínicas en México con un área especializada para la atención de los TCA, de las cuales 30 eran privadas y sólo 8 eran públicas. De las 38 clínicas, 12 se encontraban en la Ciudad de México, dejando sólo 26 clínicas para el tratamiento de los pacientes con TCA en el resto del país. Algunas de éstas son mixtas y otras son exclusivamente para mujeres.
Como dice Ingrid García, de 15 años de edad, que tiene anorexia restrictiva en remisión: “He conocido a gente que viene desde otras partes de la República para recibir atención psicológica a urgencias. Esto habla de una falta de personal o de hospitales en diferentes zonas de la Cuidad de México y en el Interior de la República Mexicana”.
Por otro lado, la oferta de hospitales públicos que cuentan con un área dedicada especialmente a los TCA son pocos frente a una demanda que cada vez es mayor. Esto posiblemente a causa de que el gobierno no considera a los TCA como enfermedades prioritarias. Por ello, las pocas instituciones públicas que ofrecen tratamientos no se dan abasto, lo cual ha resultado en que la atención se enfoque a mejorar los signos físicos y atender esporádicamente al resto de las áreas afectadas, haciendo del proceso de recuperación un camino largo y tedioso, que además no logra alcanzar a toda la población necesitada. Pero incluso aquellos que cuentan con seguros médicos para la atención privada lidian con estos problemas, pues los seguros no incluyen en sus pólizas el gasto de internamiento por un TCA, ya que se trata de una enfermedad mental y en México este rubro no es cubierto por ninguna aseguradora.
“Las consultas son muy esporádicas: cada dos meses aproximadamente. Apenas llevo tres citas en lo que va de este año que casi está por acabar, esto debido a la gran demanda y saturación de personas que hacen uso de la institución y de muchos otros centros de salud públicos. Y tal vez el proceso de recuperación es más tardado de lo normal ya que no hay un constante seguimiento por parte de los doctores”, dice Cerón al referirise a un hospital del ISSSTE.
Si nos preguntamos, entonces, cuántas personas con algún TCA reciben tratamiento en México, los números son mucho menores a los deseados. En 2005 se realizó una Encuesta Mexicana de Salud Mental Adolescente, en donde se entrevistó a 3,005 adolescentes de 12 a 17 años que vivían en el Distrito Federal y áreas conurbadas. La idea era obtener una muestra representativa de la adolescencia, etapa en la cual se presenta el mayor riesgo a desarrollar un TCA. En este estudio se encontró que un 0.5% de esta población había llegado a presentar criterios de anorexia alguna vez en su vida, 1% de bulimia y 1.4% de trastorno por atracón (para ello se tomaron los criterios del DSM-IV: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, lo cual veremos que tiene sus propias implicaciones). De esta población, el 100% de los que presentaron criterios de anorexia reportaron discapacidad secundaria (enfermedades consecuentes al TCA), al igual que el 80% que presentaron criterios de bulimia y trastorno por atracón. Sin embargo, aun reportándose discapacidades graves, únicamente el 17.3%, 24.3% y 13.7% de los adolescentes con anorexia, bulimia y trastorno por atracones respectivamente recibió tratamiento en el último año, dejando fuera del tratamiento alrededor del 80% de la población enferma. (Corina Benjet, 2012)
Gran parte de la gravedad de estos trastornos radica en la baja tasa de recuperación que presentan. Se estima que únicamente el 46% de los pacientes con anorexia se recupera de la enfermedad en su totalidad, el 34% presenta una recuperación parcial cargando con residuos de la enfermedad y el 20% de los enfermos continúan con la enfermedad a largo plazo (HC, 2002; Steinhausen, 2008). Aunada a la baja tasa de recuperación, la alta tasa de mortalidad de los TCA es muy grave. Se estima una tasa de 5.1 para anorexia, 1.7 para bulimia y 3.3 para trastornos alimentarios no específicos (Arcelus y col, 2011) por complicaciones secundarias al TCA o por suicidio asociado. Esto sugiere que el 34% de los pacientes con anorexia que no tuvieron una recuperación total y el 20% que continua con la enfermedad requerirá de un tratamiento integral continuo a lo largo de su vida, que evite recaídas y riesgos para su salud, lo cual, una vez más, implica un costo a largo plazo difícil de solventar.
Aumento seguro
La falta de atención que tienen los TCA en nuestro sistema de salud se debe en buena parte a la subestimación de esta enfermedad, tanto en términos de su gravedad como en términos estadísticos. Los datos más actualizados de TCA a nivel nacional se obtuvieron de la Encuesta Nacional de Nutrición (ENSANUT) de 2012, en la cual se entrevistó a 21,519 adolescentes mexicanos de 10 a 19 años. Se midió el riesgo de desarrollar un TCA en población adolescente mediante el Cuestionario de Conductas Alimentarias de Riesgo, en donde se encontró que el 1.3% de esta población se encuentra en riesgo.
Si comparamos la incidencia reportada para TCA con la de sobrepeso y obesidad obtenida en esta misma encuesta, toda la atención es acaparada por las últimas, pues reportan números mucho mayores: 35% de la población adolescente. Sin embargo, es importante reconocer que la estadística de TCA ha ido en aumento, un 0.5% de crecimiento de la ENSANUT 2006 a la ENSANUT 2012. Además, es importante considerar que los criterios para diagnosticar a los TCA han cambiado del contexto de ambas encuestas al día de hoy. Anteriormente, el DSM-IV que se consultaba tenía criterios muy particulares que hacían que una paciente que tuviera miedo obsesivo a subir de peso, restricción alimentaria, distorsión de su imagen corporal y pérdida importante de peso, no fuera diagnosticada con “anorexia” si no había perdido la menstruación, dejando a esta paciente fuera de la estadística. Lo mismo sucedía con la bulimia: si el paciente tenía atracones y vómitos, pero esto sólo ocurría 1 vez por semana, en lugar de 2 veces por semana (frecuencia necesaria para diagnosticarlo), entonces no contaba con las características de inclusión.
Sin embargo, el DSM-V, actualizado en 2013, ha modificado los criterios para realizar los diagnósticos. En esta versión, los criterios son menos excluyentes, lo cual implica que el diagnóstico no sea infravalorado y las estadísticas para la anorexia y la bulimia sean más acordes con lo que sucede en la realidad, además de que esta nueva edición incluye un tercer tipo de TCA: el trastorno por atracón (TPA). Al ser considerado anteriormente como un TCA no específico, el TPA normalmente no se estudiaba con la misma frecuencia y, por lo tanto, no se reportaba en la estadística. Sin embargo, se estima que alrededor del 90% de los pacientes que padecían de un TCA lo experimentaban.
Considerando estas cuestiones, podemos asumir que la estadística real de los TCA es mucho más alta de lo que se ha reportado hasta el día de hoy. Para conocer el número real de personas que viven día a día la lucha contra un TCA y proveer la atención que necesitan, en México hace falta renovar la estadística de TCA con los nuevos criterios, así como tomar en cuenta distintas poblaciones, tanto en edad como zona geográfica. Sin embargo, no debemos olvidar que aún si la cifra parecería pequeña, este 1.3% de la población adolescente presenta el riesgo de una enfermedad cuya morbilidad y mortalidad es muy alta. Sus consecuencias, tanto físicas como psicológicas, son mucho más graves de lo que se piensa; desde pérdida de peso, piezas dentales, osteoporosis, hasta infartos, infertilidad, úlceras, enfermedades renales, autolesiones y suicidio. Se trata de enfermedades que, de atenderse a tiempo, pueden tener una recuperación absoluta, pero también de enfermedades cuyas secuelas pueden tener daños irreparables a largo plazo, con la posibilidad de llevar al paciente a la muerte o a una vida de costos imparables.
Esfuerzos de prevención y diagnóstico oportuno
La gravedad de los TCA va mucho más allá que tener que soportar las quejas sobre el peso o la silueta, más allá de la mimetización con una sociedad que promueve ideales de belleza inexistentes o inalcanzables, más allá de un problema que se trata de comer o de dejar de comer. Es mucho más que un capricho y mucho, mucho, más que un berrinche. Es momento de desmitificar el tabú de que los TCA son enfermedades banales que poca gente padece y verlos como lo que son: enfermedades graves que consumen la vida de cada vez más personas. Hora de poner las manos en el asunto y no solo tratar de curarlos, sino de sumarnos a la ola de todos aquellos que se atreven a prevenirlo e identificarlo de manera oportuna.
La importancia de la prevención y del diagnóstico oportuno radica en la baja tasa de recuperación de la enfermedad: ¿Por qué esperar a que las personas enfermen si podemos evitarlo? Y aún en casos de TCA ya instalados, un menor tiempo de evolución de la enfemedad permite un mejor pronóstico de recuperación . Es por ello que debemos de sumar esfuerzos en estas áreas, alertarnos como especialistas del área de la salud, para ser capaces de ver lo que nuestras pacientes no ven y de trascender al cuerpo, de ver a las comorbilidades presentes en los TCA como síntomas de una enfermedad y no como enfermedades aisladas para así poderles dar un diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado.
Finalmente, es importante considerar que aun cuando las personas no tengan un diagnóstico de TCA no significa que no estén en riesgo de desarrollarlo. Hoy en día hay organizaciones e instituciones dedicadas a la prevención, como son el caso de Centro Alianza Para Trastornos de la Alimentación y Salud A. C. (CAPTA-S A.C.), Mindful Eating México, el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente (INPRF), la Universidad Autónoma de México (UNAM) y la Universidad Autónoma Metropolitana (UAM), entre muchas otras cuyas investigaciones habrían de ser seguidas de cerca. Entre sus líneas de trabajo e investigación se encuentra desde el diagnóstico de riesgo de TCA y el diagnóstico diferencial, hasta metodologías de prevención como son la psicoeducación, la disonancia cognoscitiva, y el desarrollo de la alimentación con atención plena.
La psicoeducación es una gran herramienta para la concientización y prevención de estas enfermedades, cuyo costo no es comparable con el que requieren los programas de tratamiento, y su alcance puede llegar a ser mucho más amplio. CAPTA-S A.C. y la UNAM cuentan con este tipo de programas como parte de los métodos que promueven para la prevención de los TCA, los cuales, en su mayoría, son aplicados a la población adolescente. Por su parte, Mindful Eating México cuenta con abordajes a nivel individual y grupal que permiten la aproximación y reconexión de la persona con su cuerpo y su mente (de las cuales generalmente se encuentran disociadas o alejadas por miedo a sentir emociones, sensaciones físicas o a percibir un cuerpo que juzgan y no les agrada). Es en este tipo de trabajos en donde las personas pueden reconocer sus necesidades físicas y emocionales de manera separada, dando fin (en caso de tener un TCA ya instalado) o evitando (a modo de prevención) el buscar las soluciones a todos los problemas a través del espacio físico o corporal. Al mismo tiempo, se trabaja con la auto aceptación del cuerpo y mente, y la autocompasión, lo cual permite identificar a ambas áreas como espacios seguros y dignos de habitar, que merecen ser respetados, procurados y nutridos. Al liberar al cuerpo del juicio se promueve una relación más sana con el cuerpo, la mente y la comida.
“Mi experiencia en taller de Mindful Eating fue el ir quitando poco a poco los miedos en relación con la comida y los atracones. Me permitió conocerme a mayor profundidad y sobre todo el quererme y valorarme tal como soy, el poder perdonar y aceptar partes de mi cuerpo que antes no quería ver y hacer consciente de los grande y maravilloso que ha sido mi cuerpo conmigo a lo largo de todos estos años”, recuerda Cerón.
El INPRF, la UAM Xochimilco y CAPTA-S cuentan con programas de prevención basados en la disonancia cognoscitiva, en el cual se confronta, a través del diálogo, las cogniciones a partir del cómo se perciben los hechos, las ideas y creencias actuales sobre el ideal de delgadez, dando a notar las incoherencias que pueden surgir de estas. Un ejemplo de ello es el hecho de percibir la delgadez como una “necesidad”. Al confrontar esta percepción, se puede identificar que no es verdaderamente “necesario” ya que una “necesidad” es algo indispensable para la vida. A partir de este cuestionamiento, se motiva al paciente a desarrollar nuevas ideas y creencias. Si el participante descubre que esta no es una “necesidad”, se observa la incoherencia de perseguir a la delgadez como algo tal, y se convierte en algo “opcional”. De esta manera la acción de perseguir la delgadez se vuelve, de igual manera, en una opción que podemos no elegir.
Quizás la medida más importante sea promover la prevención desde todas las áreas que pueden llevar a estos tratornos: las cuestiones psicológicas, familiares y sociales y nuestro propio papel en ellas. Para empezar, en tanto responsables de promover la falsa promesa del “cuerpo perfecto” que lo arregla todo y de atacar cuerpos reales que simplemente por no concordar con los estereotipos sociales de belleza, son ignorados, desvalorados y rechazados. Es fundamental no seguir nutriendo a la cultura de la delgadez y buscar ser agentes de cambio que promuevan la incluisión de la diversidad natural de cuerpos, y que fomenten la salud e integridad física de las personas. El cuerpo y la mente no son objetos que deban ser sometidos a la tiranía de las exigencias sociales, sino espacios dignos de habitar y procurar.