Ofrecemos el segundo capítulo de Desde un lugar de la pandemia (Cal y Arena, 2022), libro de crónica y reflexión del exsecretario de Salud y actual rector de la Universidad de Miami acerca de su experiencia frente al covid-19. El objetivo de la obra es entresacar “principios generales que ayuden a reconstruir el camino de la protección mutua, apuntalar el sentido de comunidad y crear un mundo donde siempre tengamos alguien con quien compartir el trayecto”. El libro de Frenk se presenta hoy en la FIL de Guadalajara.
La de covid-19 no ha sido mi primera pandemia. De hecho, es la sexta vez que me toca enfrentar, en diferentes niveles de la toma de decisiones, ya sea una pandemia en sí o una emergencia de salud pública de interés internacional, que es la categoría usada por las regulaciones sanitarias para denotar una emergencia que se encuentra un paso antes de llegar a ser pandemia.
Primero me tocó estar presente en la aparición del sida, una de las pandemias de mayor duración que haya sufrido la humanidad. Ya han pasado cuatro décadas desde que se reportaron los primeros casos y la pandemia sigue activa. Es además la pandemia que más muertes ha ocasionado en el mundo contemporáneo, con más de 30 millones, solamente superada por la pandemia de influenza de 1918, en la que se estima que hubo alrededor de 50 millones de decesos.
En los comienzos del sida yo estaba al final de mi doctorado en la Universidad de Michigan. Terminé de escribir mi tesis en el verano de 1983 y me gradué en diciembre. El doctor Guillermo Soberón era el secretario de Salud y me invitó a regresar a México para fundar y dirigir el Centro de Investigaciones en Salud Pública (CISP), formalmente instituido el 5 de agosto de 1984, cuando apenas se estaba empezando a comprender qué era aquella nueva enfermedad; todavía no se tenía identificado el agente causal ni se conocían los medios de transmisión.
Cuando se adquirió conciencia del tremendo potencial pandémico de ese virus entonces novel, me tocó estar en un lugar muy cercano a las decisiones históricas que tomó el doctor Soberón. Hay que recordar que México fue pionero en las acciones de lucha contra el sida. Con una perspectiva de investigación, en el CISP comenzamos a trabajar el tema y yo adopté un doble papel: como director del Centro pero también como parte de un pequeño grupo al que el doctor Soberón llamaba el “estafito”. Tenía sus reuniones semanales de staff (así les llamaba, con ese anglicismo), a las que acudía su gabinete principal, es decir los subsecretarios y todos aquellos que le reportaban directamente a él, y luego tenía este otro pequeño grupo, conformado por personas con quienes le gustaba conversar independientemente de la posición que tuvieran en el organigrama. Era lo que en inglés se llama el kitchen cabinet, que juega con la otra acepción del término gabinete (alacena de cocina) para hablar de un grupo de confianza. Ahí estábamos, entre otros, Cuauhtémoc Valdés, Pedro Arroyo, que era el coordinador de asesores, Gregorio Martínez Narváez, que era el director de Evaluación y por lo tanto le reportaba a un subsecretario, y yo, que le reportaba al subsecretario Jaime Martuscelli. De ese modo me reunía semanalmente con el doctor Soberón, que no era mi jefe directo en la burocracia, pero con el que tenía una relación de confianza. Uno de los temas centrales en las conversaciones semanales de esa época era desde luego el SIDA.
Fueron medidas heroicas las que se tomaron desde la Secretaría de Salud: prohibir la comercialización de la sangre, regular las pruebas diagnósticas y luego lo más crucial, promover activamente el uso del condón con una campaña de comunicación sin precedentes en la que, rompiendo todos los tabúes, el secretario de Salud se atrevió a pronunciar la palabra “condón” en los medios masivos, una acción totalmente revolucionaria en aquellos años ochenta, que, por cierto, les valió al maestro Soberón y a Jaime Sepúlveda, entonces director general de Epidemiología, la gran distinción de que la asociación civil Provida los denunciara penalmente.
Aunque yo no tomé decisiones en esa primera pandemia, la viví muy de cerca asesorando al decisor, que era el doctor Soberón, y hablando mucho del tema con Sepúlveda, querido amigo, compañero de la Facultad de Medicina y, él sí, protagonista directo en la lucha contra el sida, que se volvió un caso ejemplar a escala mundial.
Veinte años después, como secretario de Salud, es decir ya como decisor, me tocó enfrentar el susto del Síndrome Respiratorio Agudo Grave, mejor conocido como SARS por sus siglas en inglés. Ya en la década de 1990 había habido varios brotes de influenza aviar en Asia, infecciones profundamente letales pero afortunadamente no muy contagiosas. Aunque no se volvieron pandemia, esos brotes generaron gran preocupación en la comunidad internacional de la salud pública y las alarmas no tardaron en encenderse cuando a finales de 2002 empezó la transmisión de ese nuevo virus respiratorio en el sudeste asiático.
Como yo venía de trabajar en la Organización Mundial de la Salud, conocía todos los mecanismos de respuesta ante las emergencias sanitarias con el potencial de convertirse en pandemias, además de que había el antecedente importante de un plan regional de América del Norte en esa materia. Yo había establecido una relación muy buena con mi colega Tommy Thompson, secretario de Salud del presidente George W. Bush. Estados Unidos tiene ciclos presidenciales de cuatro años y México de seis, lo que quiere decir que cada doce años los dos ciclos presidenciales se empalman, con un mes y 20 días de diferencia, porque en México el cambio es el 1.º de diciembre y en Estados Unidos es el 20 de enero. Eso es lo que sucedió con los presidentes Bush hijo y Vicente Fox. Yo empecé como secretario el 1.º de diciembre de 2000 y el 20 de enero siguiente nombraron a Tommy Thompson. Una de las primeras llamadas que recibí fue precisamente de él, para presentarse conmigo y ofrecerme su amistad y apoyo. Así era Tommy Thompson, un tipo humilde, simpatiquísimo, caluroso. Íbamos a las giras juntos en la frontera y creían que él era el secretario mexicano porque iba abrazando a todo mundo y creían que yo, que soy menos efusivo, era el estadunidense.
Esto se dio en el marco de que Bush y Fox se cayeron bien desde el principio. Los dos eran rancheros y usaban botas, además de que la cuñada de Bush es mexicana (la esposa del que fue gobernador de Florida y candidato fallido a la presidencia, Jeb Bush).
El primer país que visitó Bush como presidente electo fue México y el primer jefe de Estado al que invitó a Washington fue Fox. Una relación ideal entre los presidentes, que encontró eco entre los respectivos secretarios de Salud. Desgraciadamente, una semana después de la visita de Estado del presidente Fox, cuando todo indicaba que iba a haber un gran acuerdo migratorio, vino el ataque terrorista del 11 de septiembre de 2001 y eso modificó radicalmente las prioridades del gobierno estadunidense. Con la tragedia se acabó la esperanza de un acuerdo migratorio con México y luego vino la invasión de Irak, que desencadenó un distanciamiento cada vez mayor entre los dos presidentes. No obstante, mi relación con Tommy Thompson siguió siendo cordial y fructífera.
Poco después del ataque a las Torres Gemelas y al Pentágono ocurrieron los atentados con esporas de ántrax a través del servicio postal de Estados Unidos y eso generó pánico de que el bioterrorismo se fuera a desatar a gran escala. A mí me habían invitado a la reunión anual de la Fundación Commonwealth, que convoca a países europeos, Estados Unidos, Australia y Nueva Zelanda para hablar de sus sistemas de salud. Por mi trabajo previo en la OMS yo conocía a la presidenta de la Fundación, quien me invitó a dar el discurso inaugural. Estando ahí, Tommy Thompson me dijo: “Tenemos que hacer algo con lo del bioterrorismo” y me convocó, junto con los ministros de Salud del Reino Unido y de Canadá, a la suite que tenía en el hotel. De ahí surgió la idea de crear un cuerpo que se llamó Global Health Security Action Group, un grupo de acción sobre seguridad global en salud originalmente enfocado en prepararse para una respuesta ante un ataque bioterrorista.
Finalmente, después de muchas discusiones, el grupo de acción se configuró en la órbita del G7, es decir, a Estados Unidos, Canadá y el Reino Unido se sumaron Alemania, Francia, Italia y Japón, más México. La realidad es que si se diera un ataque bioterrorista lo más probable es que el blanco sea un país del G7, porque lo que se quiere es causar el máximo daño a la economía mundial; aunque México no es parte de esa élite global sí es el vecino de Estados Unidos y un escenario potencial es que un ataque bioterrorista entre a ese país a través de su frontera sur. Más adelante se sumó también la Comisión Europea. Para traducir la voluntad política en una estrategia específica, se organizó un grupo técnico muy activo, con Pablo Kuri, quien luego sería subsecretario, como representante de México. Cada año se hacía una reunión ministerial y a mí me tocó ser el anfitrión en México.
En esas reuniones se llegó muy pronto a la conclusión de que los elementos de preparación y respuesta que se aplican ante un ataque bioterrorista son los mismos que se aplican frente a una pandemia. El origen es distinto —en un caso es un proceso deliberado y criminal y en el otro un proceso evolutivo natural, si bien de corte antropogénico— pero lo que hay que hacer es lo mismo porque en ambos casos se trata de microorganismos con el potencial de infectar y matar a muchos miles de personas. De modo que rápidamente, menos de un año después de haber sido concebido, expandimos el mandato del grupo de acción global para incluir también la cooperación en materia de pandemias.
La primera prueba se dio en 2003 con el SARS que, aunque no afectó a México ni tampoco mayormente a Estados Unidos, nos impulsó a hacer todos los preparativos. Afectó, sin embargo, y de manera muy importante a Canadá, el lugar más golpeado fuera de Asia. En Toronto hubo un brote particularmente intenso y mi antigua jefa y entonces todavía directora de la oms, la doctora Gro Harlem Brundtland, ejerció su autoridad formulando la recomendación de no viajar a Canadá, algo que desde luego no agradó al gobierno canadiense. En esa dinámica de tensión internacional me tocó estar entre la espada y la pared, por mi relación cercana con la doctora Brundtland, por un lado, y por otro la relación profesional con uno de mis pares más importantes, la ministra de Salud de Canadá, tanto en el marco del grupo de acción como en el de la alianza en materia de salud derivada del Tratado de Libre Comercio de América del Norte. Al mismo tiempo, por supuesto, definimos los preparativos para que el sars no llegara a México.
Siguió luego el brote de influenza aviar en 2004 y como secretario de Salud me tocó poner en práctica los planes de preparación de México y participar en las reuniones para coordinar la respuesta internacional. En una enfermedad infecciosa hay dos variables: qué tan letal es y qué tan contagiosa. Una enfermedad muy letal pero poco contagiosa no se vuelve pandemia, como fue el caso del Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS por sus siglas en inglés), también causado por un coronavirus. Por contraste, una enfermedad muy contagiosa pero no tan grave puede convertirse en una pandemia, aunque de impacto moderado. El peor escenario ocurre cuando se combinan las dos variables. El ejemplo clásico es la viruela, altamente contagiosa y con una letalidad descomunal.
Cuando se empezaron a dar los brotes de influenza aviar no sabíamos qué tan grave iba a resultar la enfermedad ni qué tan contagiosa, pero estábamos advertidos de que esa podía ser la gran pandemia que todo mundo estaba esperando. Se decidió crear un amplio proceso internacional para estimular los planes de preparación en todos los países, única manera de evitar que los brotes epidémicos locales se conviertan en pandemia, y me tocó participar en una gran cantidad de reuniones con Margaret Chang, que luego fue nombrada directora general de la oms, pero en ese entonces era la encargada del tema de la influenza. La mayor parte de los ministros de Salud de los diferentes países eran médicos clínicos que tal vez habían atendido a algún familiar del jefe de Estado, o bien eran políticos profesionales a quienes les habían dado la cartera de Salud. Pero había un grupo minoritario de los que éramos expertos en salud pública, como Ana Pastor, de España, y yo, que además tenía el ingrediente de haber sido funcionario de la OMS. Normalmente nos convocaban a nosotros para estas reuniones y a mí me tocó proponer un plan para regionalizar la producción de vacunas. Lo que yo tenía en mente era que, si había una pandemia, los países capaces de producir las vacunas respectivas se iban a quedar con ellas, por lo que había que hacer un convenio mundial que garantizara su distribución equitativa. Eso finalmente no se hizo y lo estamos viendo ahora con el SARS-CoV-2 y la trágica situación de que en los países ricos hay más vacunas que demanda y en los países pobres más demanda que vacunas, un mundo en el que en los países donde hay vacunas la gente no las quiere, por ignorancia o ideología, y en los países donde la gente quiere desesperadamente las vacunas para no morirse, no las hay. Esto fue lo que previmos desde aquellos trabajos de 2005.
Tal como se esperaba, la siguiente pandemia, iniciada en 2009, fue provocada por un virus de influenza, en ese caso la cepa A (H1N1). En enero de ese año había iniciado mi gestión como decano de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Harvard, pero mi esposa seguía en México porque nuestras dos hijas estaban en la escuela y no podían mudarse a Boston sino hasta que terminara el año escolar. Parte de mi acuerdo con Harvard había sido que ese primer semestre yo viajaría una vez al mes a México para estar con mi familia y ayudar a la transición. El cumpleaños de mi esposa Felicia es el 24 de abril y planeé mi viaje de ese mes para celebrarlo con ella. El 23 de abril aterricé en la Ciudad de México y en la radio del coche que me llevaba desde el aeropuerto oí el anuncio de que lo que teníamos en México era un virus novel de influenza, con un alto potencial pandémico. México fue el primer lugar donde se detectó y el primer país que dio la notificación, a pesar de que hubo dos casos simultáneos en Estados Unidos, uno en Texas y otro en California.
Al terminar mi gestión como secretario de Salud había entregado a mi sucesor, José Ángel Córdova, el plan de preparación y respuesta ante una pandemia, que habíamos ido desarrollando con el grupo de acción sobre seguridad global al que me referí antes. El plan nacional también se nutrió del nuevo nivel de cooperación a nivel regional que se dio cuando, a raíz del décimo aniversario del Tratado de Libre Comercio, en 2004, se decidió incorporar de manera explícita el tema de la seguridad en materia de salud.
Creamos una reserva estratégica de insumos. Primero, a partir de los trabajos del grupo de acción se hizo una compra importante de vacunas contra la viruela porque uno de los escenarios de pesadilla era que ese virus tan altamente letal y contagioso pudiera utilizarse como arma biológica. Como la viruela está erradicada y ya no se vacuna contra esa enfermedad, todo mundo sería susceptible. La viruela se declaró erradicada en tiempos de la Guerra Fría y se decidió guardar muestras del virus por si llegaban a necesitarse para fines de investigación o para enfrentar un brote futuro. Una de esas muestras se quedó en lo que entonces era la Unión Soviética y otra en Estados Unidos. Compramos un lote de vacunas y decidí que lo adecuado era que las resguardara el ejército. No había suficientes para vacunar a todos los mexicanos, pero sí para vacunar a toda la gente que tenía que mantener el país funcionando en caso de un ataque bioterrorista. Esa reserva de vacunas ya expiró, perohicimos también una reserva adicional para enfrentar a la influenza: Tamiflu, muchos miles de cubrebocas y otros insumos.
También se estableció la rutina de hacer cada día una llamada de supervisión entre el Centro Nacional de Vigilancia y Control Epidemiológicos de la Secretaría de Salud (llamado en ese entonces el Cenavece), los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés) de Atlanta y el órgano equivalente en Canadá. Y fue precisamente en una de esas llamadas cuando las autoridades mexicanas de salud comenzaron a decir: “Tenemos un brote atípico. Es influenza, pero ya estamos saliendo de la influenza estacional y además en este caso es más letal y está afectando a gente joven. Creemos que hay algo aquí”. Los expertos mexicanos, estadunidenses y canadienses comenzaron a trabajar codo a codo en el marco de la cooperación que se había establecido un lustro antes, y de inmediato se enviaron las primeras muestras para la secuenciación genómica en Winnipeg, que comunicó los resultados en cuestión de días.
El protocolo que echó a andar el gobierno mexicano siguió con exactitud el procedimiento que habíamos desarrollado unos años antes en la Secretaría de Salud. En cuanto se detecta el brote, se convoca al Consejo de Salubridad General y se instala un Comité Nacional de Seguridad en Salud encabezado por el presidente de la República. México hizo lo que no hizo China con el SARS-CoV-2: cumplió al pie de la letra el plan de respuesta que establecía notificar de inmediato a la Organización Mundial de la Salud. Ese acto del gobierno mexicano impidió que la pandemia de influenza A (H1N1) tuviera consecuencias tan desastrosas como la de covid-19. Es verdad que el virus en sí era menos contagioso, aunque no muy distinto en letalidad. En cualquier caso, si se oculta la existencia de un brote durante un mes, como ocurrió en la actual pandemia, para el momento en que se notifica, el virus ya está por todo el mundo. Hay que subrayar la conducta responsable de México en 2009. Lo que es increíble es que en vez de agradecerle, muchos países comenzaron a castigarlo con prohibiciones de viaje y diferentes medidas de bloqueo comercial. Ese fue el precio que se pagó y hubo un fuerte impacto en la economía mexicana, que todavía se recuerda. También empezaron a aparecer en los medios de comunicación severas críticas al gobierno mexicano y a la OMS, afirmando que la respuesta había sido desproporcionada. Yo escribí un editorial, que se publicó en el New York Times, defendiendo la respuesta del gobierno mexicano. Porque sí fue una pandemia, sí hubo una declaratoria, y al final la OMS reconoció el papel de México, condecorando incluso al secretario de Salud, el doctor Córdova. Vino la doctora Chang, que ya para entonces era la directora general, y hubo un reconocimiento pleno de que México había actuado responsablemente.
Como decano, movilicé a toda la Escuela de Salud Pública de Harvard para volcarnos de lleno en la investigación de la influenza A (H1N1), con uno de los mejores grupos del mundo en modelación epidemiológica y un departamento de clase mundial de microbiología e inmunología. Incluso el gobierno estadunidense nos solicitó comisionar en los cdc de Atlanta a uno de los profesores de la Escuela, experto mundial en el modelaje epidemiológico de enfermedades infecciosas. En resumidas cuentas, pienso que la respuesta a la pandemia de 2009-2010 fue un caso de éxito gracias a un liderazgo político que supo hacerle caso a la ciencia.
Por último, me tocó el ébola en 2015. Yo seguía como decano y estuve muy involucrado. Convocamos a un grupo de estudio conformado por expertos de la Escuela de Salud Pública de Harvard y de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres. En esa ocasión Margaret Chang me invitó a formar parte del comité ad hoc que revisó la respuesta de la OMS al ébola, presidido por Barbara Stockton, una persona con una destacada trayectoria en el ámbito multilateral, quien en ese entonces se encontraba en la Universidad de Cambridge y que ahora encabeza una comisión similar para el coronavirus con profesores de la Universidad de Miami.
Tres pandemias: el sida, la influenza aviar y la influenza A (H1N1), y dos emergencias de salud pública de interés internacional: el SARS y el ébola. Con ese bagaje a cuestas, puedo decir que no me sorprendió la aparición del covid-19, aunque sí que se convirtiera tan pronto en la pandemia más intensa y extensa, la más preocupante de las que me han tocado vivir.
Julio Frenk