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Presentamos un fragmento de Dolor de uno, dolor de todos (Debate). Arnoldo Kraus “recuerda en este libro que el primer deber del médico es aliviar el sufrimiento; que el dolor [es] un agobio que pesa sobre el enfermo”.


Dolor y vida comparten cotidianidad. La presencia, en ocasiones diaria del dolor, ya sea personal, de un ser querido o por el mundo desgajado es vasta. La vida diaria, apacible, sigilosa, poco cuestiona: se asume sin preguntar, corre sin tropezar, sigue sin voltear. Cuando el dolor irrumpe, el silencio placentero de la salud finaliza. Las mortificaciones copan la cotidianidad, la zarandean y transforman su rostro: fracturan la inconsciencia de la vida sana. ¿Quién mejor que Juan Sebastian Bach para explicar esos encuentros preñados de desencuentros?: “Las disonancias son tanto más fuertes cuanto más cerca están de la armonía”.

Dolor y vida se inscriben en el mismo renglón. Ambas corren en el mismo sendero. Cuando la enfermedad resquebraja la vida, algunos sufrientes acuden a las palabras, a la pintura o a la danza para compartir sus mermas. En Cómo, del poemario Dolor de Vladimír Holan, la palabra asume su irreductible necesidad,

Siempre he buscado la palabra
que no hubiera sido dicha más que una sola vez,
incluso la palabra que hasta el momento no hubiera sido pronunciada.

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Alphonse Daudet (Nímes, 1840), víctima a los 17 años de sífilis justo al llegar a París, reflexiona, tiempo después, en su libro, En la tierra del dolor (Alba editorial, Barcelona, 2003), sobre los atroces malestares propios de la enfermedad y repasa la miseria en la que se convirtió su existencia a partir de la sífilis. En su tiempo, los remedios utilizados para disminuir o paliar el dolor eran escasos e insuficientes, y, muchas veces, inútiles y dañinos.

Rebasado por sus trastornos, el único remedio para Daudet, fue entrar en Daudet: el dolor físico y la desesperanza se apoderan de él, lo seccionan, le impiden abandonarse y salir de él, lo convierten en una persona ensimismada, abrasada por sus penas. Daudet es dolor y dolor es Daudet. El mundo externo no existe. El dolor neuropático, característico de la enfermedad, aleja todo e imposibilita cualquier alegría. Cuando se padece, algunas personas se refugian en su propio ser. Entran en su persona. Daudet entró en Daudet. En ocasiones ese es el único, y a veces, el último refugio. Ahí, adentro, cuentan y se encuentran, lloran y se desgarran; con el tiempo, algunos aceptan y otros se desmoronan y desaparecen.

En su libro, una suerte de diario, escribe notas sueltas, “Hay que morirse tantas veces antes de morir…”; “Tener que estar echándole siempre fuerza de voluntad a las cosas más sencillas, más naturales, caminar, levantarse, sentarse, estar de pie, quitarse o volver a ponerse el sombrero. ¡Es que es espantoso! En lo único en lo que no puede influir la voluntad es en el pensamiento y su movimiento perpetuo. Y sería, sin embargo, tan grato detenerse; pero qué va, la araña sigue y sigue, de día y de noche, sin tregua, sólo unas pocas horas, a golpe de cloral. Porque hace años y años que Macbeth mató al sueño”; “Desde que sé que es para siempre —¡que no sea un para siempre muy largo, Dios mío!— me aclimato y escribo de vez en cuando estas notas con la punta de un clavo y unas cuantas gotas de mi sangre en las paredes del carcere duro”.

Daudet retrata con sus palabras las miserias de muchos enfermos. Si bien en la actualidad los logros médicos son inmensos y la mayoría de las personas encuentran como solucionar o disminuir sus dolencias, no siempre es así. Muchos optan, motu proprio, por morir cuando el dolor consume. Aunque en la actualidad deberían ser pocas las personas que sigan el curso de Daudet, en ocasiones, incluso con tratamientos adecuados, hay quienes fallecen presas de dolor (en países pobres, lamentablemente, son incontables los enfermos que carecen de atención médica adecuada).

El acmé de los dolores incurables es el suicidio de parejas, inexplicable para la mayoría, necesario e incuestionable para algunos. Cuando la razón no es por motivos rituales u ofrendas religiosas, sino por el peso de la enfermedad y la certeza de que nunca se estará mejor, suicidarse en pareja, después de haberlo platicado, cuando ambos tienen suficiente lucidez, es un acto incuestionable e imposible de juzgar como “correcto o incorrecto”. Algunas parejas lo hacen cuando ambos están muy enfermos, otros llevan a cabo el acto cuando uno padece enfermedades neurodegenerativas, muy pocas —el caso de Arthur Koestler y su esposa es paradigmático— cuando uno de ellos sufre una enfermedad terminal y el otro considera imposible continuar sin su pareja, y, unos más, cuando la vejez es insoportable y sus miserias agotan todo atisbo de vida o alegría en la pareja. Cuando el dolor, en cualquiera de sus formas, es inmanejable, a pesar de fármacos, médicos y familia, el suicidio de parejas, es, para algunos, la última y mejor opción.

No conozco “datos duros” acerca de cuáles son, en diversos países, las quejas fundamentales de los enfermos que acuden a la consulta de un médico internista, figura encargada de escuchar “todas” las aflicciones del enfermo. El dolor, es, sin duda, en cualquiera de sus formas, tema siempre presente, y, en ocasiones, la razón principal de la visita, asociado o no a otros problemas. En el ejercicio diario de la medicina el galeno se enfrenta a pacientes cuya queja fundamental es dolor. Esa es una de las razones por las cuales en los últimos años han proliferado revistas médicas dedicadas al tema así como especialistas entrenados en paliarlo (algólogos).

En ocasiones, dilucidar el origen del síntoma es complejo. Para el paciente su queja, su dolor, siempre es real. Ningún enfermo acepta que sus dolencias son irreales; a nadie le satisface la opinión médica cuyo diagnóstico asegura que el malestar es fingido. Muchos enfermos desesperados recorren consultorios, ciudades y países en busca de opiniones avezadas con tal de discernir el origen de sus quejas. El “récord”, en mi experiencia, escribo sin ironía, es… ¡veintisiete médicos!

A pesar de los inmensos avances de la medicina, en ocasiones, el médico, o diversos médicos empapados de saberes múltiples, y otros especialistas, como fisioterapistas, acupunturistas o psicoterapeutas, no logran definir el origen del dolor, ni en la consulta, ni gracias a múltiples estudios de laboratorio y de gabinete. Confrontar al enfermo, y sentenciar, ”su mal es meramente emocional”, no es buena práctica.

Cualquier médico avezado entiende los posibles daños emanados de esas palabras. Aun cuando sean múltiples y sofisticados los estudios y diversas las opiniones, cuyos datos no desentrañen el origen de la molestia, el médico debe comprender que el enfermo “vive su dolor” y lo utiliza, o lo asume y ejerce, por razones personales, con frecuencia vitales para él.

Acompañar a quien demanda esa atención es obligación médica y no médica. Compartí páginas atrás tres casos de enfermos cuyos problemas, migraña, alcoholismo y pobre autoestima eran indispensables para sobrevivir. Ejemplos sobran. Agrego el de una mujer de 50 años, quien padecía anorexia nervosa desde los veinte años. A pesar de haberse casado, procrear dos hijos, y recibir diferentes apoyos, la enferma recaía con frecuencia. La caquexia era constante así como enfermedades secundarias a desnutrición. Con frecuencia debía ser hospitalizada, muchas veces, contra su voluntad. Infecciones, deshidratación, alteraciones en las sales del cuerpo eran amenazas constantes. “Yo no le sé a eso de la vida”, fue la frase con la cual resumió, antes de morir, a los cincuenta años, el doloroso periplo de su existencia. Al lado de su historia, entre otras notas, vacié algunas palabras, “He dejado de tener sed. Mi cuerpo ya no requiere agua. Basta la sangre”.

Desafortunadamente, la práctica médica se ha desvirtuado. Los valores, otrora simientes de la profesión, acompañar, no abandonar, ser empático, escuchar, han quedado relegados y pronto no serán motivo de preocupación entre el gremio. Los escasos médicos interesados en la ética médica y en la relación médico paciente irán despareciendo, y con ellos, los discursos acerca del humanismo médico y su trascendencia. A pesar de las advertencias previas, o más bien, debido a ellas, el doctor debería arropar primero, y guiar después, al enfermo con dolor, al enfermo cuya casa-cuerpo se ha erosionado y fragmentado.

El cuerpo adolorido, el cuerpo como resguardo, requiere contacto: visual, cutáneo, oral, amistoso. Contacto como extensión de palpare. No podría aseverarlo, pero así como Aldous Huxley planteó en Un mundo feliz un mundo nuevo, utópico, diferente, es posible que en el futuro cercano, seamos testigos de “otro nuevo mundo feliz”, donde la cercanía y el calor entre personas, no requiera mirada, escucha, palpación, sino aparatos de toda índole. Frente al dolor, acercarse, tocar, sigue siendo fundamental. Edvard Rudebeck, citado por Iona Heath en su libro, Ayudar a Morir, lo dice bien: “…la forma en que la misma sensación física de una mano que nos toca el hombro se interpreta de manera completamente diferente si se trata del contacto de un ser querido en casa o del contacto de un extraño en una calle oscura. El mismo acto físico deriva en reacciones físicas totalmente distintas; en un caso, de satisfacción, en el otro, de pánico”. El auge de las telecomunicaciones, las incontables páginas en Internet sobre salud, la afición de no pocos enfermos de autodiagnosticarse utilizando combinaciones de palabras en la red, los médicos dispuestos a diagnosticar y tratar vía Facebook o por medio de tuits, son instrumentos contrarios a la palpación y al contacto.

Así como las palabras unen o desunen, el contacto físico es vínculo fundamental entre los seres humanos; en el contexto del dolor, ese nexo es vital. Las personas enfermas por enfermedad y las sociedades enfermas por miseria mejoran cuando reciben medicamentos o despensas alimentarias; mejoran también cuando perciben el contacto físico del familiar, del médico, o del político genuinamente comprometido. Sin duda, sustancias similares a las endorfinas circulan en ambas modalidades de acercamiento. ¿Quién no ha percibido el poder terapéutico de la mano cuando toca o del lenguaje de las manos cuando se pasean sobre el cabello de una persona enferma o triste? El tacto, el contacto, es una de las experiencias humanas más básicas y fundamentales. Las observaciones de René Spitz, psiquiatra y psicoanalista, en la década de 1940 son cruciales.

Spitz se dedicó durante un tiempo a cuidar y a estudiar a recién nacidos hospitalizados que habían quedado huérfanos como consecuencia de la Segunda Guerra Mundial. Sus observaciones fueron sorprendentes: Los bebés que estaban más cerca de la central de enfermeras y recibían contacto físico adicional sobrevivían en mayor porcentaje y en mejores condiciones cuando se comparaban con los que estaban lejos. La alimentación y la higiene, en uno y otro grupo eran idénticas; la diferencia la determinaba el contacto extra (palabras, caricias, sonrisas) ofrecido por las enfermeras a los pequeños cercanos a la central. De acuerdo a Spitz, los bebés absorbían la voluntad de vivir.

Norbert Elias, en su espléndido libro, La soledad de los moribundos, aborda el problema de la falta de contacto característica de nuestra época cuando estudia las percepciones y la vida de los moribundos. “En la actualidad, escribe Elias, las personas allegadas o vinculadas con los moribundos se ven muchas veces imposibilitadas de ofrecerles apoyo y consuelo mostrándoles su ternura y afecto. Les resulta difícil cogerles la mano o acariciarlos a fin de hacerle sentir una sensación de cobijo y de que siguen perteneciendo al mundo de los vivos. El excesivo tabú que la civilización impone a la expresión de sentimientos espontáneos les ata muchas veces manos y lengua”. Las observaciones de Spitz y Elias son complementarias y ad hoc cuando se teje sobre el tema dolor. Escuchar, acompañar y tocar son antídotos contra el dolor. Así lo percibí tras escuchar a un enfermo abandonado en su hogar, “la soledad ha infectado mi alma. Duele más el abandono que mis huesos carcomidos”.

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Imposible soslayar, cuando se habla de temas tan cruciales como el del dolor “para existir”, la autoridad otorgada por muchos enfermos a sus médicos. La autoridad genuina, a diferencia del poder autoritario, se otorga, se da, no se busca. Tener autoridad es una gran deferencia. En el libro The Enigma of Health (Stanford University Press, California, 1996), Hans-Georg Gadamer, lo explica bien, “…el punto de partida no será la autoridad que detenta la institución, es decir, el prestigio de la profesión por expresarlo de alguna manera. Considero que esto se da a la inversa: es el enfermo quien espera autoridad del médico; más aún, quien la reclama. Se trata casi de una exigencia”. El poder autoritario es una forma de cáncer (Pier Paolo Passolini escribía Poder, con mayúscula): basta repasar la malignidad de incontables políticos, banqueros y ministros religiosos. En cambio, autoridad es privilegio y responsabilidad.

Todos los seres humanos requieren autoridad. René Descartes olvidó incluir a la autoridad en el Tratado de las pasiones del alma. Para quien la necesita, al igual que la admiración, el odio, el amor, el deseo, la alegría y la tristeza, es también pasión. Las personas endebles requieren alguna forma de autoridad. Los enfermos la buscan denodadamente. Para algunos, el médico es “la figura”. En él se apoyan y desean ser llevados de la mano por su médico, por su médico amigo. Muchos se depositan ad libitum, sin cortapisas; quienes necesitan comprensión poco cuestionan, se entregan. Tener autoridad obliga; los pacientes la reconocen en los médicos por su conocimiento, por sus habilidades, por su capacidad de escuchar, por su ética y lealtad. Los galenos investidos de autoridad tienen grandes compromisos morales: ser fiel al enfermo y conducirse éticamente es imprescindible; no cumplir compromisos con laboratorios u hospitales desprovistos de ética es también obligación; incluso, cuando afloran diferencias diagnósticas o terapéuticas con colegas, los médicos deben mantener su fidelidad con el enfermo.

El vínculo amistoso entre médico y enfermo es fundamental. Ese vínculo se encuentra amenazado por los intereses oscuros de abogados y compañías aseguradoras, por los estímulos económicos ofrecidos por algunos consorcios hospitalarios o laboratorios médicos que atentan contra la ética, por el peso mediático y la presión ejercida por compañías farmacéuticas, y por el tiempo enjuto con el que cuentan los médicos en los hospitales gubernamentales.

Es también prudente cuestionar el maravilloso pero en ocasiones sordo avance de la tecnología médica. Maravilloso por su capacidad de penetrar y entender los rincones más íntimos de la célula. Sordo por la tendencia médica de suplir mirada, escucha y palpación por las ofertas propias de la biotecnología. Sin duda, los médicos de los sesentas o los setentas del siglo pasado quedarían atónitos ante los logros de la biotecnología contemporánea. Quedarían, igualmente atónitos, ante las características de la “nueva medicina”: médicos y pacientes que ni se miran ni se conocen; consultorios donde ni el galeno ni el enfermo sabe el nombre de la persona con quien habla; expedientes donde exámenes de laboratorio y gabinete suplen notas y comentarios médicos. No mirar el dolor equivale a apartar al enfermo, equivale a ignorar a la persona portadora de la patología.

Michel Foucault acuñó décadas atrás el término biopoder. Lo utilizó para referirse a la práctica ejercida por las naciones modernas de “explotar numerosas y diversas técnicas para subyugar los cuerpos y controlar a la población”. De acuerdo a Foucault, el biopoder convertía la vida en una suerte de objeto administrado por el poder. Cuando el biopoder forma parte del ejercicio médico, la persona, su ser íntimo, queda relegado; temas cruciales, como dolor, donde la plática es fundamental, son soslayados. El biopoder, y otras formas de Poder nocivo, como la biopolítica, son vigentes y se reproducen con celeridad. La apuesta, desde la medicina amistosa, desde el paciente agobiado, desde la miseria de muchas sociedades, sería buscar los mecanismos para contrarrestar las formas nocivas de Poder.

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Comprobar el poder terapéutico del “cariño amistoso”, de la compasión, de la empatía, o de la confianza es fácil: no pocos pacientes mejoran, o “curan un poco”, cuando se depositan en profesionales dueños de esos atributos. “Sólo con verlo es suficiente para sentirme mejor”, “cuando salgo de su consultorio me siento aliviada”, son frases que cualquier médico comprometido con su enfermo ha escuchado más de una vez. Empatía, compasión y confianza son, frente al dolor, vivencias indispensables.

Bien lo dice Anatole Broyard, en, Intoxicated by my Illness (Fawcett Columbine, NY, 1992), cuando se refiere a su doctor, “Yo quisiera que el fuese mi Virgilio, deseo que me conduzca a través de mi purgatorio o infierno, señalándome hacia donde ir… quisiera que penetrase dentro de mí, mirando alrededor, desde dentro, como lo hace un casero con su inquilino, tratando de mirar más lejos… Él deberá escrutar el entorno, llevándome de su mano y el debería poder sentir lo que yo siento. Entonces, él podría encontrar algunas ventajas a pesar de mi situación. Así podría convertir las desventajas en ventajas… Para el médico típico, mi enfermedad es un incidente rutinario, mientras, que para mí, es la crisis de mi vida. Yo me sentiría mejor si tuviese un médico que al menos percibiese ésta incongruencia. Yo no le pido que me ame ni espero que sufra conmigo. No demando siquiera mucho de su tiempo: lo único que deseo es que medite sobre mi situación por cinco minutos… y que escrutine mi alma al igual que mi carne, para comprender mi enfermedad, ya que cada persona se enferma de acuerdo a su forma de ser”.

Anatole Broyard padeció y murió como consecuencia de cáncer de próstata. Su experiencia, narrada magistralmente en Intoxicated by my Illness, fue triste: sus médicos lo operaron y después lo abandonaron. No habían escuchado nada acerca de Virgilio. No sabían quién era Broyard, quién es Pérez, quienes son Putin, Berlusconi, Ahmadineyad o Avigdor Lieberman, ni quién es el enfermo. Los médicos de Broyard no eran capaces de entender; no era ni descuido ni ignorancia. La razón era otra: no comprendían porque no contaban con las herramientas para hacerlo.

Poco importaba si Broyard era carpintero, financiero, escritor, si debía la renta, si tenía hijos, si vivía su esposa, si había tenido amantes, si además del cáncer de próstata había otros diagnósticos, no histopatológicos, no quirúrgicos, no epidemiológicos, no de esa plaga llamada estadística y que tanto les gusta a algunos galenos. Los médicos no entendían si había otros motivos de enfermedad o de vida, si la enfermedad había enfermado a la vida o era un mero, y quizás incluso, un accidente necesario. Necesario para vivir atado a él y atando, a su lado, gracias a las células enfermas, a los amores y pasiones de su vida. Atado a él para despedirse y decir adiós con dignidad cuando el tumor hubiera desplegado todos sus instrumentos y sustancias para someter, y vencer, una a una, poco a poco, de cien en cien, de millón en millón, a todas las células sanas y a todas las sustancias bondadosas que permiten gozar la vida y desear el día. Los médicos entendían y comprendían las imágenes radiográficas e histopatológicas; no comprendían las razones anteriores, los motivos que llevaron a la mutación celular.

Aunque algunos cánceres tienen explicación, pulmón-tabaco, vejiga-tabaco, piel-sol, leucemia-radiación, muchos no la tienen: ¿por qué el cáncer de próstata acabó con Broyard en vez del cáncer de estómago? Los médicos de Broyard, más allá de la consabida razón, “es por la edad”, de la mentada frase, “debería haberse sometido a estudios cada año”, o de las certezas médicas en cuanto a los motivos celulares por los cuáles, de repente, en un tris, la salud se rompe y las células de esa glándula bastante inútil se transforman y acaban, en otro de repente, aunque a veces no tan de repente, no sólo con la vida de la persona, sino con sus expectativas y las de los suyos, no entendían las razones para enfermar de cáncer de próstata en vez de cáncer de alma.

Los médicos del crítico literario no comprendían, digamos, casi por último —uno siempre regresa—, aunque no por último, si acaso existían otros vericuetos broyardianosincontrovertibles para no someterse a los dictados del bisturí y elegir el camino de quienes desconfían de la medicina contemporánea y optan por no tratarse, o de quienes buscan consuelo en la medicina alternativa, o las razones de algunos enfermos de cáncer cuya voluntad elige rendirse ante los designios del tumor y aceptan, por temor a los efectos adversos de la quimioterapia y a la crudeza de la indignidad, el curso natural del cáncer, sea el que sea: muerte, dolor, incontinencia, penumbra, miedo.

Otros broyards, vindican su autonomía, optan por resignarse y no hacer nada. Otros más, tras escuchar que el tumor de fulanito desapareció después de rezar, apuestan por Dios, y si la decisión se sustenta también en lo que dijo un amigo de otro amigo, o en un programa matutino donde la fe puede contra todo, buscan cualquier remedio no médico para confrontar su mal.

Aunque sea infrecuente, algunos tumores desaparecen misteriosamente. En ocasiones las células malignas se desdicen, se esfuman, y los médicos, atónitos, incrédulos, sin saber ni por qué, ni cómo, ni cuándo, ni si son ciertas las evidencias frente a sus ojos, quedan algo más que estupefactos al revisar los estudios de laboratorio o de gabinete, y constatan, boquiabiertos —“debemos publicar el caso”—, la remisión espontánea del cáncer, la curación del enfermo, sin cirugía, sin quimioterapia, sin doctores al lado, sin vomitarse sobre la bata limpia, sin someterse a los enfados del galeno por la caída del índice Dow Jones y sin que el paciente haya circulado por los largos, larguísimos pasillos de los hospitales… El problema de algunos enfermos es inmenso: muchos galenos, como los de Broyard, ni siquiera entienden los infinitos significados de los puntos suspensivos. Escuchar los deseos y la historia del enfermo siempre es prudente. Los médicos deberían tener la facultad de saber cuándo es adecuado no pelear con los artículos que dicen “sí”, y cuando es prudente escuchar al enfermo cuando dice “no”.

En la actualidad, los doctores saben mucho sobre las enfermedades y poco o nada sobre la biografía del enfermo. Curar o modificar la patología es fundamental; conocer y saber parte(s) de la historia del enfermo es también crucial. Las personas, no las enfermedades, curan mejor o sanan cuando al lado de la receta, “dos tabletas cada ocho horas por cinco días, después de los alimentos”, se prescribe, por medio de la palabra o el tacto, una pócima sobre la muerte de la esposa, “aunque ahora es imposible aceptarlo, el tiempo te permitirá mirar hacia atrás; su enfermedad los había destrozado. Ambos vivían esperando la muerte”.

Décadas atrás, en algunas escuelas médicas, los alumnos se alimentaban de pequeñas dosis de filosofía o literatura. Incluso, en ocasiones, actuaban buscando emular las quejas y dolores del enfermo. Esas incursiones, literarias o dramáticas, contribuían a “humanizar” al galeno en ciernes y le permitían entender el dolor desde muchos ángulos. “Entender el dolor” podría ser una frase desafortunada. “No se entiende, se vive”, explicarían la mayoría de los enfermos. Quizás, como bien lo dicen algunos pacientes, armados de elementos químicos, literarios, y vivenciales sea posible escribir, e interpretar, a dueto, con su galeno al lado, los múltiples significados encerrados en la frase “entender el dolor”, tal y como lo escuché al dialogar con un enfermo, quien de cuando en cuando escribía para platicar con su alter ego, con tal de implicarlo en sus vivencias, para, cuando fuese urgente, despertarlo,

“No permitas que otros signifiquen o interpreten tu dolor. Lo que él sabe y dice es suficiente. Escúchalo y dialoga con él. Después habla con quien desee saber lo que vives y cómo lo vives. Tampoco te arredres ni seas noble con la muerte: no permitas que te borre y te mate antes de morir”.

La mayoría de los doctores interesados en la ética médica y que privilegian la “relación humana” con sus enfermos, observan, casi derrotados, como otros factores, antes citados, llámense tiempo enjuto, tecnología médica, compañías aseguradoras y demandas de abogados han vulnerado y resquebrajado la relación médico paciente. Las palabras de Broyard son las palabras de incontables enfermos. Sin apego, el dolor tarda más en curar, regresa con celeridad y violencia; sin la tan vanagloriada relación médico paciente, la medicina sirve menos.

Arnoldo Kraus
Médico. Profesor en la Facultad de Medicina, UNAM. Es autor de Dolor de uno, dolor de todos (Debate) y de Recordar a los difuntos (Sexto Piso), entre otros libros.